Лига Защиты Гражданских Прав: Форум
Через определенное время спазмы прекратились, но ребенок продолжал кашлять уже днем (последствия). При этом в марте когде ему исполнилось 6 лет сделали очередную прививку, а в мае — еще одну, если и говрила о кашле, то со стороны медиков — ничего страшного, к тому же медсестра в сад без прививок не пускала (хоть самой пиши «Опыт дурака-2»). Кашель полностью прекратился. в августе, после 10-ти дневного отдыха в Крыму. Уже в этом году, когда приходила за выпиской, при мне между собой разговорились педиатр с медсестрой и помянули: какая большая эпидемия коклюша была в прошлом году!
А что же действительно делать, чтобы в Украине персмотрели календарь прививок? Если врачи фиксируют осложнения после прививок, то почему не настаивают на отмене некоторых прививок вообще, а другие делают после обследования иммунитета ребенка.
Какие поправки будут внесены 228
Консультации вопросы и ответы Колонка руководителя Памятки Законодательство Комментарии к законодательству Судебная практика Библиотека Переписка с завпунктом Трибуна консультантов Тестирование 1 час 34 минуты Кондитерский мак Наркоучет Таких сотни тысяч. Дело Андрея Абрамова. Об аналогах и производных Экспертиза Открытое обращение в правительство Памяти адвоката Маркелова Конфиденциальность Адресная книга О нас Архив новостей С 1 октября с.
Законопроект о поправках к ст. Законопроект об изменениях в ст. Законопроект до сих пор висит на сайте правительства, но, видимо, по недогляду. В общем, продолжения не последовало. С тех пор ни одна политическая сила ни о какой либерализации не заикалась.
Ести в медицинской книжке нет печатей врачей
Родился в Германии в Лейпциге в бывшей ГДР в 1985 году. Муттер была учёной Фаттер был военным в выших эшелонах Армии в звании Фельдфебель(Генерал). так как ребёнок рос практически без родителей так как родители были постоянно на работе, (им занималась няня) она прививала Адольфу свои черты и жизненные позиции до 14 лет. Она привила ему доброту и уверенность в том что если он захочет то сможет достичь всего! Отец был ярым военным по этому он пытался время от времени привить сыну военное мышление и образ того что служить в армии это честь и слава для семьи. Но Адольфу это было не по нраву по этому он как его мать в прошлом ушел в книги так как там он чувствовал себя в безопасности в уходя туда. В Школе его описывали как особо буйного и очень талантливого человека,он всегда пытался находить для себя что-то новое и не редко попадал в разного рода ситуации. По мнению Учителей мальчик был авантюристом хоть и одаррёным. Но как это не странно мальчки не мог за себя постоять хоть Фаттер(отец) и пытлася привить мальчику любовь к оружию он его не любил мало того он его боялся. Он считал что оно даёт слишком много власти тому кто его держит,и иза этого теряеться человечность человека у которого оно в руках. Мать же пыталась привить к Адольфу время от времени любовь к науке и рациональности что ей и удалось. Позже мальчик а уже мужчина в 24 года по стопам Муттер(мама) и рекомендациям поступил в немецкий научный институт имени Гёте,где изучал физику а позже получил степень кандидата наук в области Теоритической Физики. Позже работал и изучал аномальные материалы и проводил иследования над материалами из ЧЗО. Британский инстэблешмент а так же военные заинтересовались исследованиями немецкого ученого Адольфа Вэбэра и пригласили ученого в ислледовательскую программу НАТО «И.Ч.З.О.» которая курировалась Британской корпорацией была совершенно секретна.
Так как Адольф интересовался ЧЗО ему предложили войти в состав научной группы «Ф.А.Р.В.А.Т.Е.Р.» чья цель была изучить центр зоны и добыть научные материалы с научных бункеров и с научных институов Припяти естественно за разумную плату.
Естественно Адольф согласился.
ФИО: Туманов Давид Сергеевич
Дата рождения 15.07.1991
Позывной Туман
Родился в 1991 году , жил в обычной семье после учебы пошел в армию отслужив вернулся на гражданку и стал отрываться , основал собственную рэп группу записали два альбома , но не получилось и группа распалась после чего подсел на наркотики алкоголь ни чем особо не загружался. Но как то раз в в 2021 году группа знакомых предложили отправиться в поход в Чернобыль , что могло быть романтичнее для молодого шкета как не такое место , после того как мы прибыли все было хорошо , все отдыхали курили траву и пили но примерно через 15 дней после прибытия всем известный второй взрыв реактора произошел ( или выброс ) оказавшись в новой зоне уже не выбрались от туда все друзья — все погибли за несколько дней от аномалий и мутантов , но мне повезло я единственный кто смог добраться до лагеря сталкеров начал познавать мир зоны с самого начала.
Желаемый навык-охотник
Путана — по рождению или по случаю
Бросив курить, можно сэкономить очень много денег, заявила в интервью «Российской газете» вице-премьер Татьяна Голикова. Она сослалась на рассказ «Первого канала» о мужчине, который за год сэкономил 1 000 000 рублей, просто перестав покупать табак.
.
Один из вице президентов «РЖД» отказался от курения элитных английских сигарет Treasurer и сэкономил 1 000 000 рублей в год.
Леха, студент медик из Омска, не стал переходить с баклажанной икры на белужью и сэкономил уже 2 000 000 рублей.
Бюджетник из Сызрани Михаил здраво оценил свои возможности и не стал приобретать вертолёт Robinson, а продолжил ездить на маршрутке.
1. Продуктовые шахматы — настольная игра, при которой противники пытаются максимально заполнить ограниченную территорию столика своими продовольственными запасами. Обычно игра начинается сразу после посадки. Пассажиры, дико шурша целлофановыми пакетами и фольгой, начинают первым делом выкладывать провизию на стол, и незамедлительно её употреблять. Зачастую, ещё до отправления поезда. Ваша задача (если едете один) — отвоевать хотя бы законную четверть территории. А если стол уже оккупирован врагом, то постараться вытеснить его хавчик со своих законных земель. Если попутчики попались адекватные и компанейские, то стороны объединяются и уже не делят хрючево на «твоё» и «моё». Во всех остальных случаях поединки за владение столом сопряжены с напряжением, нервотрёпкой и убийственными взглядами. А если ваши попутчики едут с детьми — то бой можно сразу сливать, так как детское питание, упаковки от чипсов, бутылки со всевозможными газировками и прочее будут везде, включая вашу суверенную полку. Жрать придётся украдкой, с краешку и, возможно, даже на весу.
В 1962 году вышла книга Б
«Любимые книги» — Татьяна Устинова писатель. Сергей Лукьяненко писатель. о произведениях М.Зощенко, выпущенных в сборнике «Антология Сатиры и Юмора России XX века. Виктория Токарева писатель. Вернисаж лучших произведений детской литературы от известных людей России. Борис Акунин писатель. о книге Льюиса Кэрролла «Алиса в стране чудес» «В ваших руках…- сокровище.
«Книги мои друзья» — Классики о книгах. Утешают в горе, вызывают раздумья, радуют. М. Цветаева «Любите книгу всей душой! Вывод детей в ходе обсуждения высказываний классиков русской культуры : Книга – учитель, Книга – наставница, Книга – близкий товарищ и друг. Классики о книгах: М.Шолохов. М. Горький «Человек, любящий и умеющий читать, — счастливый человек.
Встреча с руководителями угледобывающих регионов
На встрече здесь представлены руководители субъектов Федерации, где угольная отрасль – одна их ключевых в экономике. Зачастую ей принадлежит системообразующая роль, и от её развития напрямую зависят уровень благосостояния и качество жизни людей, проживающих в регионах.
Мы ничего не можем: ни Пенсионный фонд додавить, ни Минтруд. Тупо упираются, ссылаются, извините, на Вас: Владимир Владимирович подписал, мы ничего не можем сделать. Вами‑то не нужно спекулировать. Я всем говорю, я как Ваше доверенное лицо говорю: «Вы что врёте моему Президенту? Почему его подставляете? Вы же готовите какие‑то решения, не выполняете, потом ссылаетесь на него». А это же публично происходит, это же не в закрытых каких‑то…
Ести в медицинской книжке нет печатей врачей
Я, конечно, не смогу полностью раскрыть такие серьезные вопросы, как, например, философские, религиозные, этические и социальные проблемы, свойственные коллективному сознанию нашего времени, или же процессы коллективного бессознательного и сравнительные мифологические и исторические исследования, необходимые для их разъяснения. Эти темы, казалось бы, не связанные с нашими интересами, тем не менее являются наиболее мощным фактором в создании и регуляции личностных ментальных условий. Они служат также источником разногласий в психологических теориях. Хотя я медик и связан главным образом с психопатологией, я тем не менее убежден, что этой частной области психологии может помочь только глубокое, обширное знание о психике в целом. Врач никогда не должен забывать, что болезни – это нарушенные нормальные процессы. «Подобное лечится подобным» – замечательная истина древней медицины, но, как всякая великая истина, она может стать и великой чушью. Однобокость и узость горизонта – известные признаки невроза.
Дамы и господа! Я рад, что мне предоставлена честь приветствовать профессора Юнга от вашего имени. Уважаемый профессор, мы ожидали вашего приезда с нетерпением уже несколько месяцев, и многие из нас, несомненно, ждут, что эта встреча прольет свет нового знания. Большинство, я убежден, предвкушают радость от познания нового. Многие пришли сюда потому, что видят в вас человека, спасшего современную психологию от опасной изоляции в «сообществе» гуманитарного знания и науки, в которое она была занесена по воле судьбы. Некоторые из нас пришли, чтобы выразить свое почтение и восхищение той широтой видения, с которой вы смело пошли на союз философии и психологии, союз, столь порицаемый сегодня во многих отношениях. Вы возвратили нам саму идею ценности, наполнили новым психологическим содержанием понятие человеческой свободы, многие ваши идеи оказались поистине бесценными для нас; но главное – вы не отказались от изучения человеческой психики в той области, где все науки заканчиваются. За все это и за многое другое мы глубоко признательны вам и с радостным ожиданием предвкушаем наши встречи.
Ести в медицинской книжке нет печатей врачей
Легкие ранения
Как следует из правил по боевке, наносятся только холодным оружием в конечность. Оказание первой помощи позволяет ограниченно двигать раненой конечностью (рукой можно шевелить и даже держать в ней оружие; на ногу можно наступать и идти – медленно и опираясь на костыль или его аналог, вплоть до боевого товарища) в течение 5 минут после того, как первая помощь была оказана. После этого конечность отключается до оказания нормальной медицинской помощи. Если она не была оказана в течение 30 минут после ранения, развивается заражение крови (см. описание).
Персонаж становится здоров через 10 минут после начала лечения, если оно было правильным; первая помощь лечением не является.
Отравления
Отравлений бывает много, и все они различаются и по симптомам, и по причинам. Хорошо разбираются в этом врачи и подозрительные личности (возможно, даже преступники). А нормальным людям хорошо известно, что первая помощь при отравлениях заключается в том, чтобы дать больному какое-нибудь рвотное или слабительное средство, много воды и не беспокоить, пока не отлежится. Только вот «хорошо известно» не означает, что это всегда срабатывает, и тем более – что это верно…
Читать книгу — Ненависть — онлайн
— Для него было бы лучше, если его лечащий врач как следует выполнял свою работу, следуя клятве Гиппократа, которую он давал! А не гнался бы за прибылью! Мой дед является одним из попечителей этой больницы. И ему будет очень интересно узнать такие подробности!
Кайто кивнул. Он еле сдержал себя, чтобы не высказать этому богатенькому сукину сыну всё, что он о нём думал. Молодой человек бросил на Ятена испепеляющий взгляд, но тот уже утратил к нему интерес, переключившись на медсестру, которая только что вышла из палаты Рэна.
Ести в медицинской книжке нет печатей врачей
Введение
Стабильная стенокардия является часто встречающимся заболеванием, при¬водящим нередко к потере трудоспособности. В последние годы знания о патофи¬зиологии, диагностике и лечении стенокардии существенно расширились. Однако нет единой точки зрения относительно оптимальной стратегии обследования и ле¬чения больных стабильной стенокардией. Кроме того, терапия стабильной стено¬кардии не подвергалась анализу в международных проспективных исследованиях в той степени, как это было проведено, например, при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда. Хотя имеются данные сравнительных исследований по оценке влияния различных фармакотерапевтических подходов на симптомы заболевания, явно недостаточна имеющаяся информации о влиянии тех, либо иных вмеша¬тельств на прогноз стенокардии.
В рекомендациях рассмотрены мнения многих экспертов и предпринята по¬пытка достижения консенсуса по современным подходам к лечению больных ста¬бильной стенокардией. При этом принимались во внимание не только эффектив¬ность и безопасность лечения, но и его стоимость.
Определение стенокардии и её патофизиология
Heberden [1] ввел термин «стенокардия» в 1772 году для характеристики син¬дрома с наличием сжимающих болей в грудной клетке, сопровождающихся чувством страха, связанных, как правило, с физической нагрузкой. Он не определил связь по¬добных ощущений с сердцем, но через несколько лет другие исследователи [2] по¬казали их связь с поражением коронарных артерий на аутопсийном материале. Сей¬час принято связывать синдром с наличием ишемии миокарда, хотя практически сходные симптомы могут отмечаться при заболеваниях пищевода, легких, грудной клетки и т.д. В настоящих рекомендациях термин «стенокардия» используется для обозначения дискомфорта в грудной клетке вследствие ишемии миокарда, обу¬словленной поражением коронарных сосудов, хотя имеются другие важные причи¬ны для возникновения стенокардии, такие как аортальный стеноз и гипертрофиче¬ская кардиомиопатия.
Стенокардия считается стабильной, если она имеет место в течение несколь¬ких недель без признаков ухудшения. Обычно приступ стенокардии возникает при увеличении потребности миокарда в кислороде. Даже при стабильной стенокардии симптомы обычно варьируют время от времени; это зависит от таких факторов, как температура окружающей среды, эмоциональный стресс и т.д.
Стенокардия считается нестабильной, если течение стабильной стенокардии внезапно ухудшается по неясным причинам, или имеет место впервые возникшая стенокардия с относительно низкой толерантностью к физической нагрузке и при¬ступами в покое. Это форма стенокардии связана с наличием разрыва атероскле-ротической бляшки и последующим внутрикоронарным образованием тромба. В ря¬де случаев увеличение тонуса коронарных артерий или спазм также являются важ¬ными факторами.
У многих пациентов клинические проявления стенокардии не вполне отвечают указанному описанию. Например, в случаях, если симптомы стенокардии появились недавно, но при этом не отмечается признаков их прогрессирования. С точки зрения патофизиологии они имеют признаки как стабильной, так и нестабильной стенокардии; при этом прогноз является промежуточным между этими двумя со¬стояниями.
Вариантная стенокардия Prinzmetal развивается спонтанно с элевацией сег¬мента ST на ЭКГ. Ее генез связан с увеличением тонуса коронарных сосудов или спазмом. Следовательно, подобную стенокардию можно назвать вазоспастической.
При синдроме Х приступы стенокардии сопровождаются объективными при¬знаками ишемии миокарда (депрессия сегмента ST на ЭКГ), но при этом отсутствуют проявления коронарного атеросклероза или других органических заболеваний эпи-кардиальных коронарных артерий. Вероятно, при данном синдроме имеется пора¬жение более мелких ветвей коронарных артерий.
Стенокардия возникает вследствие дисбаланса между перфузией миокарда и уровнем его потребностей. Патоморфологическим субстратом является атероскле-ротическое сужение коронарных артерий. Обычно считают, что диаметр коронар¬ного сосуда должен быть сужен до 50-70%, прежде чем коронарный кровоток стано¬вится неадекватным и не соответствует метаболическим потребностям сердца, особенно при нагрузках и стрессе. Однако гемодинамическая значимость стенозов зависит не только от степени уменьшения диаметра сосуда, но и от протяженности стенозов и их числа. Кроме того, диаметр стенозов, особенно эксцентрических, не является фиксированным и может меняться в зависимости от тонуса коронарных артерий при локальной вазоконстрикции или дилатации. Это может происходить при высвобождении различных гормонов и нейрогенных стимулах. Очень редко спазм происходит в нормальных коронарных артериях, но даже в этом случае, как правило, имеется небольшая атеросклеротическая бляшка или повреждение эндотелия.
Начальный стимул вызывает приступ стенокардии в результате увеличения потребности миокарда в кислороде или уменьшения коронарного кровотока за счет вазоконстрикции в месте атеросклеротического сужения сосудов; в последующем происходит локальная или сегментарная дисфункция и(или) дилатация левого же¬лудочка. Уменьшение времени диастолического наполнения за счет тахикардии и различные гормональные нарушения могут также приводить к коронарной вазокон¬стрикции. Кроме того, увеличение ЧСС и АД, что нередко является следствием ишемии миокарда, приводит к дальнейшему увеличению потребности миокарда в кислороде. Хроническая ишемия или ее повторяющиеся эпизоды могут приводить к адаптивным процессам в метаболизме миокарда — «гибернации», определяющейся как хроническая, но обратимая ишемическая дисфункция левого желудочка.
Пациенты с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов имеют [риск развития разрыва атеросклеротической бляшки. В месте разрыва бляшки в по¬следующем происходит агрегация тромбоцитов, что в дальнейшем ведет к еще [большему нарушению коронарного кровотока или даже к тромботической окклюзии Сосуда. Кроме того, активированные тромбоциты в области разрыва бляшки выде¬ляют ряд вазоактивных веществ, что приводит к увеличению тонуса сосудов или бпазму. Клинические синдромы, связанные с этими событиями, относятся либо к не¬стабильной стенокардии, либо к развивающемуся инфаркту миокарда.
Эпидемиология стенокардии.
Диагноз стенокардии в недавнее время определялся в основном характеристикой болевого приступа. Реальную оценку распространенности стенокардии трудно проводить, основываясь только на данных анамнеза.
Опросник Rose и Blackburn [3] широко использовался в исследованиях по изучению распространенности ИБС в популяциях. Вместе с тем при использовании данного опросника, как показало одно из исследований, проведенное в Финляндии [4], имеет место переоценка распространенности заболевания в сравнении с клини¬ческими обследованиями, особенно за счет большого числа ложноположительных результатов у молодых женщин,. Подобные данные, или даже еще с большим коли¬чеством ложноположительных результатов были получены в других работах [5,6]. Популяционные исследования различными методами в странах с высокой или от-носительно высокой распространенностью ИБС показали, что среди людей средне¬го возраста распространенность стенокардии среди мужчин более чем в 2 раза выше в сравнении с женщинами [4,7-10]. Она резко возрастает с возрастом: у муж¬чин от 2-5% в возрасте 45-54 года до 11-20% в возрастной группе 65-74 года; сре¬ди женщин от 0,5-1% до 10-14% соответственно. После 75 лет распространен¬ность стенокардии среди мужчин и женщин практически одинакова. На основании этих исследований установлено, что в странах с высокой или относительно высокой частотой ИБС распространенность стенокардии составляет 30 000-40 000 на 1 миллион всего населения. Более чем у половины больных стенокардией тяжесть клинического течения заболевания серьезно ограничивает ежедневную активность, ведя к преждевременной утрате трудоспособности [4,11].
Информация по заболеваемости стенокардией в основном основана на дан¬ных эпидемиологических исследований и на основании повторных наблюдений об¬следуемых групп. По результатам 10-летнего проспективного исследования Seven Countries Studies средняя ежегодная заболеваемость стенокардией у мужчин 40-59 лет составляет 0.1% в Японии, Греции и Хорватии, 0.2-0.4% в Италии, Сербии, Ни¬дерландах и США, и 0.6-1.1% в Финляндии [12]. Эти данные положительно корре¬лируют с показателями уровней смертности от ИБС в группах наблюдения. В тече¬ние 20-летнего периода Фремингемского исследования ежегодная заболеваемость стенокардией среди мужчин в возрасте 45-54 года составляла 0.3%, в возрасте 55-64 года — 0.8% и в возрастной группе 65-74 года — 0.6% [13]. Среди женщин соответ¬ственно возрасту уровни заболеваемости составили 0.2%, 0.6% и 0.6%. Вследствие преобладания манифестных форм ИБС у мужчин отмечалась разница в распро¬страненности ИБС между мужчинами и женщинами (37% и 65% соответственно) по¬сле 65 лет [12]. Половина из пациентов с первым инфарктом миокарда в после¬дующем страдает приступами стенокардии, в то время как только 1/4 из них имела предшествующие инфаркту миокарда ангинозные приступы [14]. В 5-летнем про-спективном исследовании Israel Ischaemic Heart Disease Study в группе мужчин в возрасте более 40 лет средняя ежегодная заболеваемость неосложненной стено¬кардией составила 0.7% [15]. Исследование, основанное на опыте практикующих врачей в Лондоне на протяжении 25 лет [16], показывает результаты, близкие к Фремингемскому и Израильскому исследованиям. Заболеваемость ИБС составляет 0.5% у лиц в возрасте старше 40 лет, чаще у мужчин, увеличивается с возрастом, разница между мужчинами и женщинами в частоте заболеваемости с возрастом уменьшается.
Смертность от ИБС уменьшилась во многих развитых индустриальных стра¬нах в Европе. Это особенно выражено в группах молодых людей и пациентов сред¬него возраста, объясняется реальным падением заболеваемости ИБС и, частично, улучшением прогноза тех, кто заболел. Эти благоприятные сдвиги, однако, сопрово¬ждаются увеличением заболеваемости ИБС в более старших группах [17] и в стра¬нах с подобными тенденциями обусловливают необходимость профилактических мероприятий в этих группах пациентов. Недавно это было документировано статистикой смертности в Англии и Уэлсе по данным Royal College of General Practioners в 1981-1982 годах и 1991-1992 годах [10]. За 10-летний период частота ИБС возросла в группе 67-74 лет на 63% у мужчин и на 69% у женщин, в группе старше 75 лет на 79% у мужчин и на 92% у женщин.
Естественное течение и прогноз
Стабильная стенокардия имеет относительно благоприятный прогноз у большинства больных. В нескольких работах показано, что при стабильной стено¬кардии смертность в среднем составляет 2-3% ежегодно, частота нефатального инфаркта миокарда составляет 2-3% ежегодно [18-20]. Существуют группы высокого риска: пациенты с выраженным поражением функции левого желудочка, наличием стеноза ствола левой коронарной артерии по данным ангиографии, проксимальным стенозом передней нисходящей артерии [21]. Очень важно определение степени риска у пациента для проведения соответствующей терапии, имеющей цель улучшения прогноза.
Вследствие комплексного и динамического воздействия антиангинальной, антитромботической, гипотензивной и гиполипидемической терапии, а также рева-скуляризации в настоящее время вряд ли можно говорить об «естественной» эволю¬ции стабильной стенокардии, скорее правильно обсуждать течение «леченного» за¬болевания. Интенсивная модификация факторов риска ИБС может радикально из¬менить прогноз заболевания. Показано, что уменьшение уровня липидов на фоне диеты, применения статинов и других препаратов, оперативного лечения (идеальное шунтирование) уменьшает количество «коронарных событий» и потребность в рева-скуляризации. При стабильной стенокардии коронарный атеросклероз прогрессиру¬ет медленно. Атеросклеротические стенозы «осложненные» и без признаков разрыва имеют различную способность к прогрессированию. «Осложненные» стенозы коро¬нарных артерий в большей степени подвержены быстрым изменениям. Дальнейшее развитие атеросклероза может быть медленным и постоянным или эпизодическим и быстрым, возможно также сочетание этих вариантов течения заболевания [22]. У пациентов со стабильной стенокардией и проведенной операцией коронарной ан-гиопластики по данным коронарной ангиографии через 73 месяца имело место про-грессирование одинакового количества стенозов, как подвергнутых, так и не под¬вергнутых ранее вмешательству (9% и 8% соответственно), что одинаково часто проявлялось возобновлением клинических симптомов болезни [23]. Эти наблюде¬ния также свидетельствуют о том, что у больных стабильной стенокардией прогрес-сирование заболевания, ведущее к появление новых клинических симптомов, не обязательно соотносится со степенью выраженности стенозов коронарных артерий.
Часто в коронарных артериях имеются одновременно как гемодинамически незначимые, так и значимые стенозы. Вероятность разрыва небольших атероскле-ротических бляшек превышает риск разрывов в значимых бляшках [24]. Необяза¬тельно инфаркт миокарда происходит в области наиболее выраженного стеноза.
В оценке пациентов со стабильной стенокардией важно определить больных высокого риска, чей прогноз может быть значительно улучшен проведением рева-скуляризации миокарда. Информация по долгосрочному прогнозу пациентов со стабильной стенокардией может быть получена из результатов многоцентровых проспективных рандомизированных исследований, имеющих целью оценку эф¬фективности реваскуляризации миокарда [25-27].
В целом, прогноз заболевания неблагоприятный, а реваскуляризация даёт наибольший эффект у пациентов со сниженной функцией левого желудочка, много¬сосудистым поражением коронарных артерий, с проксимальной локализацией сте¬нозов, наличием большого количества гемодинамически значимых стенозов, час¬тыми приступами стенокардии, низкой толерантностью к физической нагрузке, а также у лиц пожилого возраста.
Эпизоды ишемии у пациентов со стенокардией часто бывают бессимптом-ными. В некоторых работах сообщалось о том, что эпизоды безболевой ишемии имеют прогностическое значение, но эти данные не были подтверждены в других работах [28,29]. Является спорным положение о том, что терапия безболевой ишемии миокарда улучшает прогноз больных [30]. В этом смысле значение безбо¬левой ишемии и ее лечение отличается от нестабильной и постинфарктной стено¬кардии, где уже доказанным является тот факт, что рецидивирующая ишемия соот¬носится с худшим прогнозом [31].
Диагноз и степень тяжести стенокардии.
Симптомы и признаки заболевания.
Анамнез заболевания является существенным для диагностики и лечения стенокардии. В большинстве случаев возможно с уверенностью поставить диагноз на основании истории болезни, хотя физикальное обследование и объективные тесты необходимы для того, чтобы определить причину и оценить тяжесть заболе¬вания.
Классические симптомы стенокардии имеют 4 основные особенности: лока¬лизация, связь с нагрузкой, характер, продолжительность. Большинство пациентов хорошо описывает первые 2-е характеристики без затруднений, в отличие от по¬следних 2-х.
Локализация. В наиболее типичном случае боль локализована за грудиной, может иррадиировать в обе стороны грудной клетки и руки (особенно левую), захва¬тывая запястья, а также в шею, челюсть. Реже боль иррадиирует в спину. Часто боль начинается в какой-нибудь области и позднее распространяется в центр грудной клетки, иногда совсем не затрагивая область грудины.
Отношение к нагрузке. В большинстве случаев стенокардия провоцируется увеличением потребления кислорода во время нагрузки (или другого стресса) и бы¬стро прекращается в покое. У некоторых пациентов отмечаются приступы стено¬кардии в покое, что предполагает изменения тонуса коронарных артерий, наличие нарушений ритма или нестабильной стенокардии. В некоторых случаях приступ стенокардии провоцируется отрицательными эмоциями.
Характер боли. Хотя стенокардия часто описывается как болевой приступ, некоторые пациенты ощущают дискомфорт или чувство давления, удушья. Интен¬сивность этих симптомов варьирует от небольшого локального дискомфорта до выраженной интенсивной боли.
Продолжительность. Ангинозная боль, провоцируемая физической нагруз¬кой, обычно проходит через 1-3 минуты после прекращения нагрузки, но может продолжаться и через 10 минут и даже дольше после интенсивной нагрузки. Анги¬нозная боль, провоцируемая отрицательными эмоциями, может продолжаться дольше, чем вызванная физической нагрузкой. Ангинозная боль при синдроме Х чаще продолжительнее и в меньшей степени связана с физической нагрузкой, чем у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. Боль в грудной клетке может со¬провождаться и даже «маскироваться» такими симптомами, как одышка, слабость.
Классификация стенокардии
Канадское общество кардиологов предложило следующую классификацию стенокардии [32].
Класс 1. «Обычная физическая активность не вызывает приступа стенокар¬дии». Такая, как прогулка или подъем по лестнице. Стенокардия провоцируется выраженным напряжением при быстрой или продолжительной нагрузке.
Класс 2. «Небольшое ограничение обычной нагрузки». Приступ стенокардии возникает при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, во время еды, на холоде, ветре, при психо-эмоциональных перегрузках, или через несколько часов после про¬буждения. Прогулка более 100-200 м в нормальном темпе и подъем по лестнице более 1 этажа не вызывает приступа стенокардии.
Класс 3. «Выраженное ограничение обычной физической активности». При¬ступы стенокардии имеют место при ходьбе на 100-200 м и подъеме на 1 этаж по лестнице.
Класс 4. «Неспособность выполнять какую-либо физическую активность без дискомфорта». Симптомы стенокардии могут возникать в покое.
Канадская классификация популярна и широко используется, но допустимы в использовании и альтернативные, такие как «Specific Activity Scale» и «Duke Activity Status Index» [33-35] — классификации, основанные в большей степени на оценке про¬гноза заболевания.
В клинической практике важным является точное описание факторов, про¬воцирующих стенокардию в каждом конкретном случае: уровень нагрузки, дистанция ходьбы, частота и продолжительность приступов стенокардии.
Дифференциальный диагноз симптомов. Если у пациента имеются при¬знаки всех из 4-х описанных ранее характеристик стенокардии, или первых двух, то диагноз стенокардии имеет большую степень вероятности. Если клиническая кар¬тина не столь типична, то следует предполагать и другие диагнозы. Главные среди них: пищеводный рефлюкс и спазм, язвенная болезнь желудка, желчно-каменная болезнь, болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах грудной клетки, неспе¬цифические боли, связанные часто с чувством тревоги.
Физикальное обследование. Не существует специфических признаков при физикальном обследовании, характерных для стенокардии. В случае некоторых ва¬риантов вторичной стенокардии могут выявляться признаки, например, аорталь¬ного стеноза. Во время приступа пациенты нередко выглядят бледными, подавлен¬ными, покрываются потом. У ряда больных выслушивается 3 или 4 тоны сердца, шум временно возникшей митральной недостаточности.
Оценка сопутствующей патологии. Сопутствующие заболевания часто вы¬являются у больных стенокардией. Необходимо выполнить анализ липидного спектра плазмы крови. Провести необходимое клиническое и лабораторное обсле¬дование пациентов для исключения анемии, артериальной гипертонии, сахарного диабета, оценить функцию щитовидной железы.
Алгоритм диагностики стенокардии и выбора метода исследования.
В то время как анамнез заболевания нередко позволяет поставить диагноз стенокардии, дополнительные исследования обычно необходимы для подтвержде¬ния диагноза, оценки прогноза и выбора наиболее подходящей терапии. Выбор различных стратегий определяется анамнезом, выраженностью симптомов забо¬левания. У больных с впервые развившимися симптомами стенокардии у которых диагноз ИБС еще не уточнен, подходы к лечению будут отличаться в сравнении с больными с ранее установленным диагнозом. Выделяют 3 диагностические стратегии.
(1). Основана на истории болезни, данных физикального обследования и ЭКГ в покое. Эта стратегия чаще успешно применяется у пожилых людей с легким тече¬нием заболевания, когда необходимой является только медикаментозная терапия без проведения инвазивных вмешательств.
(2). Другой подход основан на функциональной оценке наличия и выраженно¬сти ишемии, которая может включать нагрузочные тесты, изотопную визуализацию миокарда с нагрузками или без при помощи талия или технеция-99т, стресс-эхокардиографию и, возможно, нагрузочную радионуклидную ангиографию. У паци¬ентов со значительными функциональными изменениями возможно проведение коронарной ангиографии для оценки необходимости инвазивных вмешательств и их выбора. Показания для коронарной ангиографии обсуждаются ниже.
(3). Третья стратегия предусматривает быстрый переход от данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ к выполнению коронарной ангиографии. Этот подход применяется у больных с типичными и выраженными симптомами болезни, нестабильной стенокардией, ранней постинфарктной стенокардией, у пациентов ранним возобновлением симптомов стенокардии после предшествовавшего инва-зивного вмешательства [36].
В клинической практике 2-ая из вышепредставленных стратегий применяется наиболее часто. У пациентов с частыми и выраженными приступами стабильной стенокардии функциональная оценка проводится ранее или в дополнение к ангио¬графии. Необходимо учитывать, что симптомы стенокардии не обязательно связа¬ны с наличием атеросклеротического сужения коронарных артерий. В связи с чем, дополнительные функциональные тесты часто бывают необходимы при обследова¬нии пациентов с атипичной симптоматикой и незначимыми стенозами в коронарных артериях. Такое дополнительное обследование поможет выявить наличие функ¬циональных нарушений коронарного кровообращения [37]. Например, у пациента с полной обструкцией одной коронарной артерии (возможно перенесшего инфаркт миокарда ранее) и наличием умеренно выраженного стеноза в другой артерии, перфузионная сцинтиграфия миокарда поможет решить вопрос о целесообразности проведения ЧТКА в области умеренно выраженного стеноза или оперативного вме¬шательства на обоих сосудах.
Функциональная оценка: многоступенчатый подход для диагностики ИБС
У пациентов без предшествующего анамнеза ИБС применяется ступенчатый подход для оценки возможности ИБС, основанный на комбинированном анализе таких факторов, как возраст, пол, характеристика болевого синдрома, наличие или отсутствие изменений сегмента ST на ЭКГ во время нагрузочных тестов (Таблица 1 а,б). Вероятность значимого поражения коронарных артерий может быть установ¬лена исходя из анализа наличия и степени смещения сегмента ST при физической нагрузке [38,39]. Из таблицы видно, что нагрузочный тест не очень полезен для верификации диагноза стенокардии у мужчин в возрасте 64 года с типичными ангинозными при-ступами. В этом случае даже при отсутствии изменений на ЭКГ во время нагрузочно¬го теста вероятность ИБС составляет 79%, в то время как она увеличивается до 99% при депрессии сегмента ST 0.2 mV. В то же время с помощью теста можно оп¬ределить толерантность к физической нагрузке, оценить реакцию АД (как индика¬тора функции левого желудочка) и прогноз. Диагностическая ценность изменений ЭКГ при нагрузке низкая у бессимптомных пациентов.
Наибольшая диагностическая ценность отмечается у пациентов с промежу¬точной дотестовой вероятностью ИБС, например, в интервале 20% и 80%. В по¬следующем применяется многовариантный анализ результатов нагрузочных тестов [40,41], в котором вероятность ИБС основана на анализе пороговой ЧСС, депрессии сегмента ST, наличии или отсутствии приступов стенокардии во время выполнения теста, достигнутой пороговой мощности и типу смещения сегмента ST. Такая ком¬плексная оценка вероятности ИБС представляется более глубокой, чем простое де¬ление результатов тестов на нормальные и ненормальные.
У пациентов с низкой вероятностью ИБС (например, менее 20%) и нормаль¬ной толерантностью к физической нагрузке нет необходимости проводить дальней¬шие исследования, даже в случаях, когда наличие ИБС нельзя исключить. У пациен¬тов с высокой послетестовой вероятностью (>80%) диагноз ИБС может быть вы¬ставлен. Если симптомы заболевания умеренно выражены или клиническое течение болезни тяжелое и не контролируется адекватно медикаментозными средствами, показано проведение коронарной ангиографии для определения необходимости коронарных вмешательств.
У пациентов с промежуточной послетестовой вероятностью ИБС (между 20 и 80%) после нагрузочного теста необходимо провести второй неинвазивный тест для выделения групп пациентов с высокой и низкой вероятностью ИБС. В качестве вто¬рого теста в зависимости от оборудования и опыта исследователя рекомендуется проведение сцинтиграфии миокарда для оценки перфузии, либо стресс-эхокардиографии (Таблица 2).
В принципе, последовательно проводить тесты для уточнения диагноза тре¬буется в случае, если их результаты повлияют на ведение больного, включая профилактические мероприятия. Часто не требуется проведение дополнительных тестов у пациентов с легкой симптоматикой и нормальной толерантностью к фи¬зической нагрузке. Напротив, дополнительные нагрузочные тесты или проведение ангиографии необходимо при тяжелой симптоматике, в случае достижения низкой пороговой мощности при отсутствии ЭКГ- признаков ишемии миокарда. Дополни¬тельные нагрузочные тесты с перфузионной сцинтиграфией миокарда или эхокар-диографией часто проводятся в следующих случаях.
(1). Пациенты с типичными клиническими проявлениями стенокардии и неин-формативным результатом нагрузочного теста с ЭКГ (гипертрофия миокарда левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса); при затруднениях во время выполнения на¬грузки из-за наличия экстракардиальной патологии; при нормальных результатах нагрузочных тестов с ЭКГ и наличии выраженных клинических проявлений заболе¬вания.
(2). Пациенты с атипичной стенокардией или отсутствием болевого синдрома при наличии положительного нагрузочного теста с ЭКГ.
(3). Пациенты с типичными приступами стенокардии и положительным ре¬зультатом нагрузочной ЭКГ в случаях, когда ложноположительные результаты на¬грузочного теста нередки, например, у молодых женщин. Диагноз ИБС требует тщательного уточнения в связи с появлением новых эффективных средств для профилактики прогрессирования атеросклероза коро¬нарных артерий. В дополнение к советам по отказу от курения, лечению сопутст¬вующей патологии — артериальной гипертонии и сахарного диабета, больным с ус¬тановленным диагнозом ИБС рекомендуют по показаниям гипохолестеринемиче-ские препараты, наиболее часто из группы статинов. Показано, что эти лекарства замедляют прогрессирование атеросклероза коронарных артерий [43,44], уменьша¬ют число «коронарных событий» [45-47]. Поскольку стоимость этих препаратов су¬щественна, они должны применяться в основном при вторичной профилактике у больных с документированной ИБС. Поэтому важным является установление диаг¬ноза у больных даже с легким течением заболевания, которым, вероятно, не будут показаны какие-либо вмешательства на коронарных сосудах.
Неинвазивные исследования ЭКГ в покое
Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо записать ЭКГ в 12 отведениях. Хотя нередко ЭКГ в покое может быть не изменена даже у боль¬ных с очень тяжелым течением ИБС, ее регистрация позволяет выявить такие при¬знаки, как перенесенный инфаркт миокарда, нарушения процессов реполяризации. Кроме того, ЭКГ показывает признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, синдромы предвозбуждения, аритмии или нарушения проводимости. Эта информация является важной для определения механизмов, ответственных за развитие болевого синдрома, для идентификации групп пациен¬тов с высоким риском развития инфаркта миокарда или внезапной смерти.
Нагрузочные тесты с ЭКГ
Для пациентов со стабильной стенокардией следующим исследованием после клинической оценки и ЭКГ в покое является нагрузочный тест с ЭКГ. Проведение нагрузочного теста допустимо после тщательного клинического обследования и анализа ЭКГ в покое. Изменения ЭКГ, возникающие во время нагрузочного теста, позволяют говорить об ИБС с чувствительностью теста около 70% и специфично¬стью — около 90%. Результаты нагрузочного теста должны быть оценены опытными специалистами [48,49]. В популяционных исследованиях при низкой вероятности ИБС может быть большим количество ложноположительных тестов. Кроме того, процент ложноположительных нагрузочных тестов большой у женщин с низкой ве-роятностью заболевания. Изменения ЭКГ во время выполнения нагрузочного теста, похожие на ишемические, при отсутствии ИБС могут быть выявлены при синдроме X, лечении сердечными гликозидами, электролитных нарушениях.
Для улучшения специфичности и чувствительности нагрузочного теста с ЭКГ для идентификации ИБС тест должен быть стандартизован с учетом таких факто¬ров, как возраст, пол, конституция. Тест может быть проведен и у пациентов, при¬нимающих антиангинальные препараты. Затем при необходимости можно провести второй тест без препаратов, в зависимости от клинической задачи [48].
Оценка нагрузочного теста требует учета дотестовой и послетестовой вероят¬ности ИБС у пациента, проходящего обследование (смотри таблицы 1а и 16). ЭКГ должна непрерывно регистрироваться, а запись производиться с выбранными ин¬тервалами: желательно каждую минуту во время нагрузки и 4-10 минут восстанови¬тельного периода. Нагрузочный тест считается «положительным» при наличии го¬ризонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST более 0.1 mV в каком-либо из отведений. Такое разделение результатов исследования на «положительный» и «отрицательный» должно быть детализировано. Следует учитывать также не только изменения ЭКГ, но пороговую мощность, увеличение ЧСС, реакцию арте¬риального давления, наличие приступа стенокардии. Изменения сегмента ST, свя¬занные с ЧСС, являются наиболее надежными для оценки ишемии миокарда, осо¬бенно их динамика во времени [40,50]. Может использоваться протокол Брюса или одна из его модификаций на тредмиле или велоэргометре. Мощность нагрузки на велоэргометре дозируется в ваттах (W). Интервал нагрузки составляет 20 W в те¬чение 1 минуты, начальная ступень нагрузки от 20 до 50 W, интервал нагрузки может быть уменьшен до 10W у больных с сердечной недостаточностью или вы-раженной стенокардией [48]. При возможности используется стандартный протокол. В дополнение к диагностической ценности нагрузочной ЭКГ, тест играет важную роль в выявлении безболевой ишемии миокарда, определении прогноза для боль¬ного стабильной стенокардией и оценке эффекта проводимой терапии.
При наличии критериев для прекращения теста необходимо записать ЭКГ. Время начала изменений ЭКГ, возникновения приступа стенокардии, время нагруз¬ки, показатели ЧСС, АД, и скорость восстановления отмечавшихся изменений ЭКГ должны быть проанализированы. Критериями для прекращения нагрузочного тес¬та являются следующие.
(1). Симптом-лимитированный тест: т.е. появление болей в сердце, одыш¬ки, усталости (рекомендовано использование шкалы Borg [51].).
(2). Комбинация симптомов со значимыми ЭКГ-изменениями.
(3). Соображения безопасности — выраженные изменения сегмента ST (особенно его элевация), аритмии, устойчивое снижение уровня систолического АД.
Амбулаторное мониторирование ЭКГ.
Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики ИБС ниже нагрузочного теста, но посредством регистрации ЭКГ выявляются при¬знаки ишемии миокарда, которые не были спровоцированы физической нагрузкой [52,53]. Мониторирование ЭКГ (холтеровское ЭКГ-мониторирование) в диагностике стабильной стенокардии редко дает дополнительную клиническую информацию свыше той, что выявляется при нагрузочном тесте. Оценка изменений процессов реполяризации при мониторировании ЭКГ требует специальной аппаратуры. Реги¬страция ЭКГ в 2-х или 3-х отведениях используется наиболее часто и должна вклю¬чать биполярное грудное отведение V5. Некоторые преимущества имеет запись ЭКГ в 12 отведениях.
Эхокардиография в покое
Двухмерная ЭХО-КГ часто используется для оценки размера камер сердца, глобальной и локальной сократительной функции миокарда левого желудочка. Кро¬ме того, ЭХО-КГ в М-режиме позволяет точно измерять размеры камер сердца, толщину стенок миокарда, хотя геометрия полостей сердца часто является сложной при инфаркте миокарда, сопутствующих процессах ремоделирования и наличии аневризмы. Измерения левого желудочка во время систолы и диастолы включают определение фракции выброса, временные интервалы выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс, допплеровские диастолические токи. ЭХО-КГ также выявляет клапанные пораже¬ния, признаки гипертрофической кардиомиопатии, что важно при дифференциаль¬ной диагностике заболеваний сердца [54].
Церковь не должна заменять врачей
И.С. : Владыка, среди тех проблем, которые вновь возникают и раньше не обсуждалисьесть, например, проблема, как крестить детей, родившихся с тяжелыми генетическими заболеваниями, у которых внешний фенотипический пол отличается от их генетического устройства человека. Нужно ли Православной Церкви выпустить, может быть, какое-то дополнение к Социальной концепции, которое будет заниматься этими проблемами?
В случае Рона Убена речь о пробуждении не идет, его просто много лет не могли услышать. Все это время он мечтал, что сможет жить более полноценно — читать книги, общаться с друзьями, хотя бы через компьютер. Терапия довольно быстро дала результаты и позволяет ему с помощью клавиш излагать свои мысли сейчас, возможно, в будущем он сможет и больше.
Биорезонансные технологии
Лечебное питание — особая пища, приготовленная из китайских лекарственных растений и пищеых продуктов, прошедших кулинарную обработку и совмещающих как лекарственные свойства, так и отличные вкусовые качества. Таким образом, пища приобретает лечебную ценность, а действие лекарств усиливается за счет пищи, т. е. пища помогает лекарствам проявить свою силу. Потребители такой пищи имеют возможность, наслаждаясь прекрасным вкусом, в то же самое время укрепить свой организм и избавиться от болезней. Лечебное питание — это путь к здоровью.
Китайская классическая космобиоритмология: ритмы погоды и их влияние на организм, на функционирование его отдельных органов.
Для интересующихся восточной культурой, занимающихся китайской медициной, гимнастиками ушу, цигун, каратэ.
Ставится ли печать в приказах
На приказы вообще печать не ставится! Подпись руководителя — это виза, определяющая законность и силу документа. В приказе о приеме на работу необходимо наличие двух подписей — Руководителя и работника, которого принимают на работу. Это внутренний документ.
Нет не ставиться. Нет никаких постановлений, инструкций по этому поводу. Печать нужна лишь на копиях приказов или их выписок. А на приказах по кадрам тем более не надо, там унифицированная форма и в не предусмотрено место под печать.
Текст книги — Лихорадка
Так, субфебрильная температура встречается при бруцеллезе, токсоплазмозе, туберкулезе; умеренно высокая или фебрильная – при тифо-паратифозных заболеваниях, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, орнитозе; высокая, или пиретическая, – при генерализованных формах менингококковой инфекции, лептоспирозе, трихинеллезе; гиперпиретическая (выше 41 °С) – при гриппе, сыпном тифе, малярии, сепсисе.
Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение 8 месяцев, когда впервые появилось немотивированное повышение t тела до 39 °С, не сопровождаемое какими-либо другими симптомами. Неоднократно обращалась за медицинской помощью в поликлинику, был поставлен диагноз ОРВИ, назначены жаропонижающие препараты без эффекта. Курсы антибактериальной терапии не проводили. В течение последних трех месяцев появились боли в верхних отделах живота, в левом подреберье, потливость по ночам. За это время похудела на 15 кг.
